| ■お客様のお名前（漢字） | |
| ■お客様のお名前（ふりがな） | |
| ■会社・団体名（漢字） | |
| ■会社・団体名（ふりがな） | |
| ■お電話番号 | |
| ■ＦＡＸ番号 | |
| ■E-MAILアドレス | |
| ■ご住所 | 〒 |
| ■ご希望の連絡方法 | □電話 □ＦＡＸ □E-mail |
| ■録音内容（簡単に） | |
| ■録音時間 | 時間 分 × ［ ］本 |
| ■録音媒体（テープ等）の 録音状態について |
□録音状態は良好だと思う □ふつうだと思う □聞きづらい個所がある |
| ■お送りいただく録音媒体 | □カセットテープ（ノーマル） □カセットテープ（倍速録音） □ビデオテープ（ＶＨＳ） □mini-DVテープ □ＭＤ（ノーマル録音） □ＭＤ（倍速録音） □ＣＤ−Ｒメディア □マイクロカセットテープ □音声ファイル（mp3形式） □音声ファイル（wav形式） |
| ■録音媒体の発送予定日 | 月 日（ ）発送予定 |
| □参考資料などを同封予定 有り □参考資料などの同封予定 無し |
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| ■原稿納品日のご希望 | 月 日（ ）納品希望 |
| □午前中（9：00〜12：00） □午後（12：00〜16：00） □夕方（17：00〜19：00） □夜間（19：00〜21：00） |
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| ■起こし方のご希望 | □逐語記録 □素起こしＡ □素起こしＢ |
| ■表記のご希望 | □希望はなし □マスコミ表記（記者ハンドブック） □速記表記（速記協会発行の辞書） □その他［ ］ |
| ■納品方法のご希望 | □E-mail添付（ □テキストファィル □Wordファイル） □フロッピーディスク納品 □ＣＤ−Ｒメディア納品 □ＣＤ−ＲＷメディア納品 □用紙印刷（プリントアウト）納品 □ＦＡＸ送信納品 |
| ■その他（ご連絡事項） |
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